存在致殘的嚴重不良反應，124個暢銷藥被修改說明書！ 涉上千藥企。
▍諾氟沙星膠囊等124藥品，說明書要修改
昨日（7月5日），國家食藥監(jiān)總局發(fā)布《關于修訂全身用氟喹諾酮類藥品說明書的公告（2017年第79號）》。總局決定對“全身用氟喹諾酮類藥品”說明書增加黑框警告，并對【適應癥】、【不良反應】、【注意事項】等項進行修訂。
總局同時公布了“全身用氟喹諾酮類藥品”的清單，諾氟沙星膠囊、鹽酸左氧氟沙星注射液等最常用、最暢銷的藥品都在其中，共計124個（詳見附件）。
經總局數據庫查詢，此類藥品的批文超過3000個，涉及上千藥企。
▍存在致殘、和潛在不可逆的嚴重不良反應
總局要求在這124個藥品的說明書中，增加“黑框警告”：嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。
在【不良反應】項增加：嚴重和其他重要的不良反應，包括“致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變；中樞神經系統(tǒng)的影響”等11項。
并在【注意事項】里逐一對應說明。如：使用氟喹諾酮類藥品，已有報告在同一患者的身體不同器官系統(tǒng)同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，通常包括：肌腱炎，肌腱斷裂，關節(jié)痛，肌痛，周圍神經病變和中樞神經系統(tǒng)反應（幻覺，焦慮，抑郁，失眠，嚴重頭痛和錯亂）。（詳見附件）
▍7個月內，更換說明書，影響空前
在公告中，總局要求124個藥品的相關藥企，應按要求修訂說明書，于2017年8月31日之前，報省級食藥監(jiān)部門備案。并在6個月內，對已出廠的藥品說明書及標簽予以更換。
從2003年4月至今，總局共發(fā)布過152個藥品說明書的修訂公告，此次涉及的藥品、藥企之多，可謂空前。
喹諾酮類藥品的副作用，引起總局關注已有一段時間。修改說明書也是循序漸進。在2013年8月2日，總局就曾發(fā)布關于《警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應》的通報，2016年6月30日轉發(fā)FDA“限制氟喹諾酮適應癥并警告致殘風險”。到今日，一蹴而就，果斷修訂。
只不過，在修訂后的說明書中，又是“黑框警告”、又是“致殘的嚴重不良反應”，這些藥，醫(yī)生還會大量處方？患者還敢使用嗎？
一、說明書修訂總體要求
1.本次說明書修訂只針對全身用氟喹諾酮類藥品（口服制劑和注射制劑）進行，具體修訂意見適用于全身用氟喹諾酮類藥品下的每一個具體品種。
2.本次全身用氟喹諾酮類藥品（口服制劑和注射制劑）說明書修訂主要針對【黑框警告】、【不良反應】、【注意事項】三部分內容，應遵循以下原則：如本次修訂內容較國家食品藥品監(jiān)督管理總局已批準的相關內容更嚴格、全面的，說明書應按本次修訂意見修改。國家食品藥品監(jiān)督管理總局已批準的相關內容原則上不得刪減，如原批準內容較本次修訂意見更全面或更嚴格的，應保留原批準內容。
二、增加黑框警告
應至少包括以下內容：
警告：嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。
· 使用氟喹諾酮類藥品（包括XXXX），已有報告同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應（參見【注意事項】），包括：
肌腱炎和肌腱斷裂（參見【注意事項】）
周圍神經病變（參見【注意事項】）
中樞神經系統(tǒng)的影響（參見【注意事項】）
當發(fā)生這些嚴重不良反應（參見【注意事項】），應立即停用XXXX并避免使用氟喹諾酮類藥品。
·氟喹諾酮類藥品可能會加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀。已知有重癥肌無力病史的患者應避免使用XXXX（參見【注意事項】）。
·由于使用氟喹諾酮類藥品（包括XXXX）已有報道發(fā)生嚴重不良反應（參見【注意事項】），對于屬于下列適應癥的患者，應在沒有其他藥品治療時方可使用XXXX：
急性細菌性鼻竇炎（參見【適應癥】和【用法用量】）
慢性支氣管炎急性發(fā)作（參見【適應癥】和【用法用量】）
單純性尿路感染（參見【適應癥】和【用法用量】）
急性非復雜性膀胱炎（參見【適應癥】和【用法用量】）
注：1.對于上述的適應癥，根據藥品說明書僅列出批準的相關適應癥。
2.“XXXX”為對應藥品通用名稱，下同。
三、【適應癥】項增加內容
如已批準藥品說明書【適應癥】含“急性細菌性鼻竇炎”、“慢性支氣管炎急性發(fā)作”“單純性尿路感染”“急性非復雜性膀胱炎”，需在相應的適應癥后分別增加限制使用的提示，具體內容為：“由于使用氟喹諾酮類藥物（包括XXXX）已有報道發(fā)生嚴重不良反應，且對于一些患者，急性細菌性鼻竇炎/慢性支氣管炎急性發(fā)作/單純性尿路感染/急性非復雜性膀胱炎有自限性，應在沒有其他藥物治療時方可使用XXXX。”
四、【不良反應】項應增加以下內容
嚴重和其他重要的不良反應
l 致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統(tǒng)的影響
l 肌腱病和肌腱斷裂
l QT間期延長
l 過敏反應
l 其他嚴重并且有時致命的反應
l 中樞神經系統(tǒng)的影響
l 艱難梭菌相關性腹瀉
l 周圍神經病變
l 對血糖的干擾
l 光敏感性/光毒性
在【注意事項】下對以上不良反應進行了詳細說明。
心血管系統(tǒng)：QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速、室性心律失常
中樞神經系統(tǒng)：驚厥、中毒性精神病、震顫、躁動、焦慮、頭暈、意識模糊、幻覺、妄想、抑郁、惡夢、失眠、癲癇發(fā)作、極少數情況可導致患者產生自殺的念頭或行動
周圍神經病變：感覺錯亂、感覺遲鈍、觸物痛感、疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木、無力，或輕觸覺、痛覺、溫度覺、位置覺和振動覺異常、多發(fā)性神經炎
骨骼肌肉系統(tǒng)：關節(jié)痛、肌痛、肌無力、張力亢進肌腱炎、肌腱斷裂、重癥肌無力惡化
超敏反應：蕁麻疹、瘙癢及其他嚴重皮膚反應（如中毒性表皮壞死松解癥、多形性紅斑）、呼吸困難、血管神經性水腫（包括舌、喉、咽或面部水腫/腫脹）、心血管性虛脫、低血壓、意識喪失、氣道阻塞（包括支氣管痙攣、氣促及急性呼吸窘迫）、過敏性肺炎、過敏性休克
肝膽系統(tǒng)：肝炎、黃疸、急性肝壞死或肝衰竭
泌尿系統(tǒng)：急性腎功能不全或腎衰
血液系統(tǒng)：貧血，包括溶血性貧血和再生障礙性貧血、血小板減少癥、包括血栓性血小板減少性紫癜、白細胞減少癥、粒細胞減少癥、全血細胞減少癥和/或其他血液病
其他：發(fā)燒、血管炎、血清病、難辨梭菌相關性腹瀉、血糖紊亂、光敏感性/光毒性
注：如有針對具體品種的臨床試驗經驗和上市后監(jiān)測等相關內容，請生產企業(yè)自行補充。
五、【注意事項】增加以下內容：
1.致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統(tǒng)的影響
使用氟喹諾酮類藥品，已有報告在同一患者的身體不同器官系統(tǒng)同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，通常包括：肌腱炎，肌腱斷裂，關節(jié)痛，肌痛，周圍神經病變和中樞神經系統(tǒng)反應（幻覺，焦慮，抑郁，失眠，嚴重頭痛和錯亂）。這些不良反應可發(fā)生在使用XXXX后數小時至數周。任何年齡段的患者，之前沒有相關風險因素，均有報告發(fā)生這些不良反應。
2.肌腱病和肌腱斷裂
氟喹諾酮類藥品，會使所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風險增加。這種不良反應最常發(fā)生在跟腱，跟腱斷裂可能需要手術修復。也有報告在肩、手部、肱二頭肌、拇指和其他肌腱點出現肌腱炎和肌腱斷裂。肌腱炎和肌腱斷裂可發(fā)生在開始使用XXXX后數小時或數天，或結束治療后幾個月。肌腱炎和肌腱斷裂可雙側發(fā)生。這種風險在60歲以上老年患者，服用皮質類固醇藥品患者及腎臟、心臟或肺移植手術的患者中進一步增加。除了年齡和使用皮質類固醇的因素外，另可獨立增加肌腱斷裂風險的因素包括劇烈的體力活動，腎功能衰竭以及以前的肌腱疾病，如類風濕關節(jié)炎。肌腱炎和肌腱斷裂也發(fā)生在沒有上述風險因素的使用氟喹諾酮類藥品的患者中。肌腱斷裂可發(fā)生在治療過程中或治療結束后；也有報告在治療結束數月后發(fā)生肌腱斷裂。在患者發(fā)生肌腱疼痛、腫脹、炎癥或斷裂后，應停止使用本品。在出現肌腱炎或肌腱斷裂的跡象后，應建議患者休息，并與醫(yī)生聯系，換用非喹諾酮類藥品。有肌腱疾病病史或發(fā)生過肌腱炎和肌腱斷裂的患者應避免使用氟喹諾酮類藥品。
3.重癥肌無力加重
氟喹諾酮類藥品，有神經肌肉阻斷活性，可能加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀。上市后的嚴重不良事件，包括死亡和需要通氣支持，以及重癥肌無力患者與使用氟喹諾酮類藥品相關。患有重癥肌無力的患者應避免使用XXXX。
4. QT間期延長
某些氟喹諾酮類藥品可以使心電圖的QT間期延長，少數患者可以出現心律失常。上市后監(jiān)測期間自發(fā)報告接受氟喹諾酮類藥品治療的患者出現尖端扭轉型室速的情況罕見。已知QT間期延長的患者、未糾正的低血鉀患者及使用IA類（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥品的患者應避免使用XXXX。老年患者更容易受藥品相關的QT間期的影響。
5.過敏反應
使用氟喹諾酮類藥品，已報告發(fā)生嚴重的過敏反應。一些患者在第一次給藥后即發(fā)生，有些反應可伴隨有心血管系統(tǒng)衰竭、喪失意識、刺痛、咽或面部水腫、呼吸困難、蕁麻疹、瘙癢等。嚴重的過敏反應需要腎上腺素緊急治療。XXXX應在第一次出現皮疹或其他任何過敏跡象時停止使用。必要時可進行輸氧，靜脈注射類固醇，氣道管理，包括插管等措施。
6.其他嚴重并且可能致命的反應
使用氟喹諾酮類藥品，已有出現其他嚴重并且可能致命的事件報告。這些事件中有些是由于過敏，有些則病因不明。這些事件可能是重度的，通常發(fā)生在多劑量給藥后。臨床表現可包括以下的一個或多個癥狀：發(fā)熱、皮疹、嚴重的皮膚反應（例如，中毒性表皮壞死松解癥，Stevens-Johnson綜合征）；血管炎；關節(jié)痛；肌痛；血清病；過敏性肺炎；間質性腎炎；急性腎功能不全或腎衰竭；肝炎、黃疸、急性肝壞死或肝功能衰竭；貧血，包括溶血性貧血和再生障礙性貧血；血小板減少癥，包括血栓性血小板減少性紫癜；白細胞減少癥；粒細胞缺乏癥；全血細胞減少癥和/或其他血液學異常。應在第一次出現皮疹、黃疸或任何其他過敏表現時立即停藥并且采取措施。
7.中樞神經系統(tǒng)的影響
使用氟喹諾酮類藥品，包括XXXX，已有報告會使中樞神經系統(tǒng)不良反應增加的風險，包括驚厥和顱內壓增高（含假性腦瘤）以及中毒引起的精神病。使用氟喹諾酮類藥品可能會導致中樞神經系統(tǒng)反應包括焦躁、激動、失眠、焦慮、噩夢、偏執(zhí)狂、頭暈、錯亂、震顫、幻覺、抑郁和自殺想法或行為。這些反應可能發(fā)生在首次用藥后。如果這些反應發(fā)生在患者使用XXXX時，應停止給藥并采取適當的措施。與所有的氟喹諾酮類藥品一樣，已知或懷疑有中樞神經系統(tǒng)疾病的患者（如嚴重的腦動脈硬化、癲癇）或存在其他風險因素的患者（如有發(fā)作傾向或發(fā)作閾值降低）應在獲益超過風險時使用XXXX。
8.周圍神經病變
已有報告患者使用氟喹諾酮類藥品，產生罕見的感覺或感覺運動性軸索神經病，影響小和/或大的軸索，致皮膚感覺異常、感覺遲鈍、觸物痛感和衰弱。對于某些患者，癥狀可能在XXXX用藥后很快發(fā)生并且可能是不可逆的。如果患者出現外周神經病變癥狀，包括疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木和/或無力，或其他感覺，包括輕觸覺、痛覺、溫覺、位置覺和振動覺的變化，應立即停藥。有周圍神經病變病史的患者應避免使用氟喹諾酮類抗生素。
9.艱難梭菌相關性腹瀉
幾乎所有的抗菌藥品均出現過艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）的報告，包括XXXX，嚴重程度從輕度腹瀉至嚴重結腸炎。抗菌藥品治療使結腸的正常菌群改變，從而導致艱難梭菌過度生長。
艱難梭菌產生的毒素A和B，是艱難梭菌相關性腹瀉的原因。高毒性的梭菌引起的發(fā)病率和死亡率均升高，這些感染抗菌治療無效，并可能需要結腸切除術。在接受抗生素治療后，出現腹瀉均應考慮CDAD的可能性。因為CDAD可能發(fā)生在使用抗菌藥品治療后兩個月，因此仔細詢問病史是必要的。
如果懷疑或證實艱難梭菌相關性腹瀉，可能需要停止目前使用的不針對艱難梭菌的抗生素。應適當補充液體和電解質，補充蛋白質，采用針對艱難梭菌的抗生素治療，出現臨床指征時應進行手術評價。
10.對血糖的干擾
曾有氟喹諾酮類抗生素引起血糖紊亂（如癥狀性高血糖和低血糖）的報道，這種情況多發(fā)生于同時口服降糖藥（如優(yōu)降糖/格列本脲）或使用胰島素的糖尿病患者。因此對于此類患者，建議應密切監(jiān)測其血糖變化情況。如果患者在接受XXXX治療時出現低血糖反應，應立即停藥并采取適當的治療措施。
11.光敏感性/光毒性
在使用氟喹諾酮類抗生素后暴露于陽光或紫外線照射下，會發(fā)生中度至嚴重的光敏性/光毒性反應，后者可能表現過度的曬傷反應（例如燒灼感、紅斑、水泡、滲出、水腫），常出現在暴露于光的部位（通常是頸部的“V”型區(qū)域、前臂伸肌表面、手的背部）。因此，應該避免過度暴露于光源下。發(fā)生光毒性反應時應停藥。
（注：說明書其他內容如與上述修訂要求不一致的，應當一并進行修訂。）